Δευτερογενείς Διακομιδές Ασθενών με Ασθενοφόρο

Ο τρόπος επικοινωνίας και παράδοσης είναι ίδιος με του ΕΚΑΒ.

Τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά και πρέπει να συμπληρωθούν πριν από την αποστολή της φόρμας.

Ονομα Γιατρού *

Νοσοκομείο *

Ημερ/νία *

Ώρα *

Ονοματεπώνυμο Ασθενούς *

Κλινική *

Θάλαμος *

Θεράπων Ιατρός *

Εκτιμώμενο Σωματικό Βάρος *

Παραλαβή με καρέκλα Ασθενών *

Παραλαβή με Φορείο *

Τηλέφωνο συγγενών *

Συνοδός *

Ανάγκη οξυγονοθεραπείας κατά τη διακομιδή *

Μεταδιδόμενα νοσήματα *

Διεύθυνση *

Αριθμός επιπέδου ή ορόφου *(με ασανσέρ ή άνευ ασανσέρ)

Παρατηρήσεις *