Δευτερογενείς Διακομιδές Ασθενών με Ασθενοφόρο

Ο τρόπος επικοινωνίας και παράδοσης είναι ίδιος με του ΕΚΑΒ.

Τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά και πρέπει να συμπληρωθούν πριν από την αποστολή της φόρμας.

Ονοματεπώνυμο Ασθενούς *

Διεύθυνση Παραλαβής Ασθενούς *

Προορισμός Ασθενούς *

Ημερομηνία *

Ώρα *

Συνοδός ασθενή *

Τηλέφωνα Επικοινωνίας *

Email *

Τηλέφωνο Συγγενών *

Ανάγκη οξυγονοθεραπείας κατά τη διακομιδή *

Μεταδιδόμενα νοσήματα *

Παρατηρήσεις